صفر تا صد بیمه مسئولیت کارفرما در قبال کارکنان صنعتی، بازرگانی و خدماتی
اردیبهشت ۲۵, ۱۳۹۹
هزینه درمان بیماری کرونا چقدر است؟
اردیبهشت ۲۵, ۱۳۹۹

صفر تا صد بیمه درمان تکمیلی

صفر تا صد بیمه درمان تکمیلی

حادثه هیچ گاه خبر نمی کند و زندگی پر از ریسک های ریز و درشت است. ریسک های زندگی را همواره می توان با خرید بیمه نامه های حمایتی کاهش داد. بیشترین ریسک و خسارتی که در زندگی می‌تواند آزاردهنده و بحرانی باشد خطراتی هستند که سلامتی انسان را تهدید می‌کنند. پس شاید بتوان مهم‌ترین بیمه‌ها را بیمه‌هایی دانست که به سلامتی و بیماری‌ها مرتبط هستند. بیمه درمان تکمیلی یکی از بهترین و پرکاربردترین بیمه نامه ها در تمام دنیا محسوب می شود که توسط اشخاص خریداری می شود.

بیمه درمان تکمیلی همانطور که از نامش پیداست هزینه های مازاد درمان را پرداخت می کند. درواقع مکمل بیمه نامه دیگر شماست. در حقیقت پرداخت هزینه مازاد درمان، در واقع مبلغی است که بیمه شده در صورت بهره‌مندی از بیمه گر پایه می بایست، مازاد بر سهم بیمه پایه را شخصا پرداخت نماید، لیکن بیمه تکمیلی جبران کننده آن هزینه مازاد پرداختی خواهد بود. در کشور ما بیمه گر پایه مثل بیمه تامین اجتماعی ، بیمه خدمات درمانی، بیمه نیروهای مسلح و… هستند که افراد در قدم اول برای جبران هزینه های پزشکی از آنها استفاده می کنند. بیمه درمان تکمیلی هزینه مازاد بر بیمه‌های پایه را مطابق بیمه‌نامه تقبل می‌کند. بدیهی است در صورتیکه بیمار، از خدمات بیمه پایه استفاده نکرده و یا بطور کل تحت پوشش بیمه پایه نباشند می بایست کل هزینه درمانی را شخصا پرداخت نماید، که در این صورت نیز می تواند تحت شرایطی از خدمات بیمه تکمیلی برای جبران این هزینه استفاده نماید.

در بیمه درمان تکمیلی موضوع بیمه بدین شرح است:
جبران بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه‌شدگان است که در تعهد بیمه‌گر پایه نیست و طی این بیمه‌نامه در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.
حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه‌شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه‌شده گردد.
 بیماری: هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک است.
هزینه‌های درمانی قابل پرداخت در بیمه درمان تکمیلی
هزینه‌های درمانی قابل پرداخت موضوع این بیمه نامه عبارت است از:
بخش اول-پوشش های اصلی (پایه) که جزو اصلی بیمه نامه درمان تکمیلی است و شامل
  • جبران هزینه‌های بیمارستانی، درمانی و جراحی طی دوران بستری در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود Day Care. اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.
این هزینه ها بطور عمده شامل موارد زیر هستند:
جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
جبران هزینه‌های اعمال جراحی‌های مهم مربوط به سرطان، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان
جبران هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
هزینه‌های پاراکلینیکی (اقدام‌های تشخیصی که برای سنجش میزان پیشرفت یا بهبود بیماری و اطمینان از احیای سلامتی بیمار انجام می‌شود) شامل هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن و آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی شامل اسپیرومتری و PFT، نوار عضله EMG، نوار عصب NCV، نوار مغز EEG، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم
جبران هزینه عمل‌های سرپایی مثل شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
هزینه جراحی عیوب انکساری چشم
جبران هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنای چکاپ)
هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس غیر بستری
هزینه‌های آمبولانس شهری و بین شهری
دندانپزشکی (به استثنای ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه)
هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالای ۷۰ سال در بیمارستان‌ها
هزینه‌های درمان نازایی و ناباروری، GIFT، ZIFT، IVF، ITSC، IUI و میکرواینجکشن
هزینه‌های خرید عینک و سمعک
ارائه پوشش برای بلایای طبیعی
جبران هزینه ناهنجاری‌ها و بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری)
تهیه اروتز
  • هزینه های آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی به شرط بستری.
  • هزینه همراه بیماران کمتر از ۷ سال و بیشتر از ۷۰ سال که در بیمارستانها بستری می باشند
بخش دوم- سایر پوششهای اضافی توافق شده در قرارداد یا شرایط خصوصی مندرج در متن قرارداد بیمه درمان تکمیلی. این بخش بیشتر در قراردادهای بیمه درمان تکمیلی که بصورت گروهی یا سازمانی بسته می شود نمود پیدا میکند. در این بخش بیمه گذار یا همان خریدار بیمه، شرایط مورد انتظار خود را به شرکت بیمه قبل از خرید اعلام می کند و در صورت توافق، در شرایط خصوصی قرارداد درج خواهد شد.
محدودیت‌های سنی در بیمه درمان تکمیلی
بیمه‌های اشخاص غالباً دارای محدودیت سنی هستند. یعنی اگر سن متقاضی بیشتر از حد مشخصی باشد، بیمه‌گر او را بیمه نکرده یا با شرایط خاصی ریسک وی را به عهده می‌گیرد. در بیمه درمان تکمیلی نیز این موضوع برقرار است. شرکت‌هایی که بیمه درمان تکمیلی انفرادی ارائه می‌دهند ریسک افراد بالای ۷۰ سال را قبول نمی‌کنند. برای حالت گروهی نیز نرخ بیمه درمان تکمیلی برای افراد تا سن ۶۰ سال یکسان است. برای افراد ۶۱ تا ۷۰ سال ۵۰% این نرخ افزایش می‌یابد. برای افراد بالای ۷۰ سال نیز این نرخ تا ۱۰۰% افزایش پیدا می‌کند.
برای مثال اگر نرخ یک بیمه درمان تکمیلی برای افراد زیر ۶۰ سال ۲۰ هزار تومان باشد، برای افراد بین ۶۱ تا ۷۰ سال این نرخ به ۳۰ هزار تومان و برای افراد بالای ۷۰ سال به ۴۰ هزار تومان افزایش پیدا می‌کند. نکته قابل توجه در اینجا این است که این افزایش نرخ‌ها برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر هم وجود ندارد و برای همه افراد یکسان است.
البته نرخ های ارائه شده و یا شرایط در برخی شرکت های بیمه متفاوت هستند و ممکن است که برخی از شرایط اعمال نشوند.
فرانشیز بیمه درمان تکمیلی
نام بیمه در اغلب مواقع با مفهوم فرانشیز همراه است. فرانشیز بخشی از هزینه خسارت است که توسط بیمه پرداخت نمی‌شود و بیمه‌گزار باید بپردازد. برای مثال اگر ۱۰ درصد، مبلغ فرانشیز یک بیمه باشد یعنی مطابق بیمه‌نامه ۱۰ درصد از مبلغ خسارت را بیمه‌گزار باید بپردازد و بقیه آن را بیمه تا سقف پوشش پرداخت می‌کند. فرانشیز بیمه درمان تکمیلی برای گروه‌های مختلف هر طرح و در شرکت‌های مختلف بیمه می‌تواند متفاوت باشد. هر چه فرانشیز یک بیمه درمان تکمیلی کمتر باشد در برابر بروز خسارت‌ها، هزینه بیشتری می‌پردازد و هزینه کمتری به دوش بیمه‌گزار می‌افتد. برای مثال در بیمه درمان تکمیلی آسماری، فرانشیز برای گروه‌های بین ۱۵ تا ۲۵ نفر ۲۰% و برای گروه‌های بیش از ۲۵ نفر ۱۵% درصد است.
نحوه دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی
روش اول مراجعه به مراکز طرف قرارداد
در این روش بیمه گذار یا خریدار بیمه با ارائه گواهی پزشک مبنی بر الزام استفاده از خدمات پزشکی، از بیمه معرفی‌نامه دریافت کرده و به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه خود مراجعه کرده و از خدمات موردنیاز استفاده میکند. ذکر این نکته ضروری است که این خدمات تا سقف تعهد بیمه و با کسر فرانشیز قابل استفاده است.
روش دوم پرداخت شخصی و ارائه فاکتورهای درمانی
در این روش بیمه گذار می تواند به هر مرکز درمانی معتبر وزارت درمان و آموزش پرشکی مراجعه کرده و از خدمات درمانی استفاده کند. پس از آن گواهی پزشک مبنی بر لازم بودن خدمات درمانی، فاکتور هزینه‌های پرداخت شده و سایر مدارک لازم را به مرکز پرداخت خسارت بیمه برده و هزینه انجام شده را از بیمه دریافت می‌کنید. توجه داشته باشید که در این حالت مدت زمان محدودی فرصت دارید تا خسارت وارد شده را از بیمه دریافت کنید. این زمان در شرکت های بیمه عمدتا ۱۲۰ روز است. البته بیمه‌گذار و یا بیمه‌شده موظف‌اند حداکثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری‌شدن هریک از بیمه‌شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص، مراتب را به بیمه‌گر اعلام کنند.
ذکر این نکته ضروری است که بیمه‌شده در انتخاب هریک از بیمارستان‌های داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت‌حساب مرکز درمانی را به‌ انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام‌شده دریافت و به بیمه‌گر تسلیم نماید. در مواردی که بیمه‌شده با معرفی‌نامه بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت‌حساب مرکز درمانی مبنای محاسبه هزینه‌های مورد تعهد بیمه گر خواهد بود؛ چنانچه بیمه‌شده بدون اخذ معرفی‌نامه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر مراجعه نماید، هزینه‌های مربوطه حداکثر تا تعرفه مندرج در قرارداد بیمه‌گر با مرکز درمانی مربوط پرداخت خواهد شد. در صورتی‌که بیمه‌شده به مراکز غیر طرف قرارداد بیمه‌گر مراجعه نماید هزینه‌های مربوط بر اساس بالاترین تعرفه مندرج در قرارداد بیمه‌گر با مراکز درمانی هم‌درجه محاسبه و پرداخت خواهد شد.
توجه: تمامی شرکت های بیمه جهت پرداخت خسارت درمانی تمامی اصل مدارک اعمم از نظر پزشک و یا فاکتورهای رسمی را نیاز دارند. بنابراین تمامی آن ها را تهیه و در مکان مناسبی نگه دارید. توجه کنید در صورتی که از چند شرکت بیمه درمان تکمیلی خریداری کرده اید الویت مراجعه به به هرکدام از شرکتهای بیمه مخیر هستید.
همچنین بیمه‌شدگانی که به‌علت عدم‌امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام می‌گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به‌دلیل فوریت‏های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می‏کنند در صورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورت‌حساب‌های هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی آنان را تأیید کند تا سقف هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد.در صورت عدم‌احراز هریک از موارد فوق، هزینه‌های انجام‌شده با‌توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گرمحاسبه و پرداخت می‌شود.
دوره انتظار در بیمه درمان تکمیلی
یکی از اصطلاحاتی که در بیمه درمان تکمیلی قطعاً با آن روبرو می‌شوید مدت انتظار است. مدت انتظار مدت زمانی است که در آن بیمه‌گر نسبت به جبران خسارت بیمه‌گزار تعهدی ندارد. در حقیقت در دوره انتظار هیچگونه خسارتی قابل ارائه به شرکت بیمه نیست. این مدت زمان از آغاز قرارداد شروع می‌شود. برای مثال اگر دوره انتظار یک بیمه تکمیلی ۵ ماه باشد یعنی از شروع قرارداد بیمه به مدت ۵ ماه بیمه‌گر پوششی به بیمه‌گزار ارائه نمی‌دهد و بعد از آن، خدمات بیمه قابل استفاده است.
موضوع دوره انتظار درباره استفاده از بیمه درمان تکمیلی برای زایمان خیلی چالش برانگیز است. افرادی که می‌خواهند از بیمه درمان تکمیلی خود موقع زایمان استفاده کنند باید قبل از بارداری اقدام به خرید این بیمه کنند؛ چرا که این بیمه برای پوشش زایمان غالباً دارای دوره انتظار ۹ ماهه الی ۱ ساله است. با این وجود فردی که باردار است اگر اقدام به خرید بیمه درمان تکمیلی کند نمی‌تواند از آن استفاده کند و قبل از اتمام دوره انتظار، زمان زایمان او خواهد رسید.
استثنائات موجود در بیمه درمان تکمیلی
در هر صورتی هزینه اعمال جراحی زیر از وظایف شرکت بیمه خارج است:
  1. اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
  2. عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
  3. سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
  4. ترک اعتیاد.
  5. خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده.
  6. حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
  7. جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی‌صلاح.
  8. فعل و انفعالات هسته‌ای.
  9. هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
  10. هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
  11. جنون.
  12. جراحی لثه.
  13. لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر.
  14. جراحی فک مگر آنکه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
  15. هزینه‌های مربوط ‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
  16. رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
  17. کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.
    شرایط فسخ بیمه نامه
    در نظر داشته باشید که شرکت بیمه در شرایط زیر می تواند بیمه نامه را فسخ کند. این شرایط شامل موارد زیر هستند:
    1. عدم‌پرداخت تمام یا قسمتی از حق‌بیمه و یا اقساط آن در سررسید.
    2. هرگاه بیمه‌گذار سهواً و بدون سوء‌ نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به‌ن حوی‌که در نظر بیمه‌گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.
    3. در صورت تشدید خطر موضوع بیمه‌نامه و عدم‌موافقت بیمه‌گذار با افزایش حق‌بیمه پیشنهادی شرکت بیمه
    البته بیمه گذار نیز می تواند در شرایط زیر تقاضای فسخ بیمه نامه را ارائه دهد:
    1. درصورتی‌که خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه‌گر حاضر به تخفیف در حق‌بیمه نشود.
    2. درصورتی‌که فعالیت بیمه‌گر به‌هردلیل متوقف شود.
    3. در صورت توقف فعالیت بیمه‌گذار که قرارداد براساس آن منعقد شده است.
    مهلت پرداخت خسارت
    در نظر داشته باشید بیمه‌گر باید حداکثر ظرف مدت سی روز کاری پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به‌وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت کند. این زمان در تمامی شرکت های بیمه یکسان است.
    البته ذکر این نکته ضروری است که بیمه‌گذار و یا بیمه‌شده موظف‌اند حداکثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری‌شدن هریک از بیمه‌شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص، مراتب را به بیمه‌گر اعلام کنند.
    به این مطلب نیز توجه کنید که درصورتی‌که بیمه‌شده در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه‌ای سایر اعضای خانواده بیمه‌شده متوفی به‌شرط پرداخت حق‌بیمه ادامه خواهد داشت.
    همچنین برای سفر خارجی نگرانی نداشته باشید. بیمه‌شدگانی که به‌علت عدم‌امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام می‌گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به‌دلیل فوریت‏های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می‏کنند در صورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورت‌حساب‌های هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی آنان را تأیید کند تا سقف هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد.در صورت عدم‌احراز هریک از موارد فوق، هزینه‌های انجام‌شده با‌توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گرمحاسبه و پرداخت می‌شود. میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام‌شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.
    چه اعمالی را حتما باید در بیمارستان انجام دهیم تا بتوانیم از طریق بیمه درمان تکمیلی تقاضای خسارت کنیم؟
    حتما توجه داشته باشید که برخی از اعمال انجام آنها در مطب طبق آیین نامه ۷۴ شورای عالی بیمه غیر مجاز است و در این صورت پرداخت خسارت به شما انجام نخواهد شد. این اعمال شامل موارد زیر است:
    1. کلیه اعمالی که با بیهوشی عمومی توأم باشد.
    2. اعمالی که برای اجرای آن باز‌کردن حفره شکمی ضروری باشد (از جمله انواع فتق‌ها)
    3. اعمال جراحی روی استخوان‌های بزرگ و طویل بدن
    4. اعمال جراحی داخل قفسه صدری، کاتتریسم قلب و عروق
    5. اعمال روی عضلات، اوتار، اعصاب و عروق مگر در مواقع اورژانس
    6. اعمال جراحی داخل دستگاه‌ تناسلی و ادرار زن و مرد، گذاردن فورسپس و زایمان‌های غیرطبیعی و طبیعی
    7. کلیه اعمال جراحی روی ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه
    8. اعمال جراحی وسیع استخوان‌های فک و صورت و داخل حلق (از جمله شکاف کام و لب شکری، لوزتین و سینوس‌ها)
    9. بیوپسی انساج داخل مری، تراشه، برونش‌ها، روده‌ها، مثانه، کبد و طحال
    10. عمل کاتاراکت، گلوکوم، پارگی شبکیه، تومورهای حفره چشم و استرابیسم چشم
    11. عملیات وسیع گوش میانی و داخلی از قبیل تمپانوپلاستی و…
    12. عمل جراحی استئوسنتز در شکستگی فکین (Open reduction)
    13. بیرون‌آوردن کیست و تومورهای عمیق استخوانی فکین
    14. رزکسیون فک
    15. رزکسیون کندیل فک
    16. رزکسیون زبان
    17. عمل جراحی باز در آرچ زایگما
    18. جراحی بریدن و برداشتن غده بزاقی
    19. جا انداختن دررفتگی قدیمی مفصل گیجگاهی – فکی
    20. عمل جراحی روی عصب دندانی – تحتانی
    21. بیرون‌آوردن ریشه قدیمی و جسم خارجی از سینوس که مستلزم جراحی سینوس است.مالی که برای اجرای آن باز‌کردن حفره شکمی ضروری باشد (از جمله انواع فتق‌ها)
    همواره فراموش نکنید که کارشناسان بیمبوت مشتاق تماس با شما هستند تا سوالات شما در مورد بیمه درمان تکمیلی را پاسخ دهند. با ما تماس بگیرید

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *